Chirurgie cartilagineuse
& LODA
Chirurgie cartilagineuse & LODA
Définition
Une articulation est une structure complexe permettant la mobilité entre deux os. Pour glisser l’un sur l’autre de manière fluide et indolore, les os sont recouverts de cartilage. Une LODA (Lésion Ostéochondrale du Dôme de l’Astragale) est une lésion de ce cartilage et de l'os sous-jacent au niveau de l’astragale (talus) qui
compose la cheville.
Il existe trois types de LODA : Fracture / Ostéonécrose / Géode
Fractures :
Elles sont localisées à la partie latérale du dôme du talus et sont souvent liées à une entorse de la cheville. Elles se manifestent par des douleurs, des impressions de blocage ou par une sensation d’instabilité de la cheville. Son traitement repose le plus souvent en une ablation du fragment sous arthroscopie. Si le volume le permet, on peut réaliser un repositionnement et une fixation de ce fragment.
Ostéonécrose :
Elles sont souvent internes et de découverte fortuite. Une petite zone de l’os qui soutient le cartilage meurt, il perd progressivement sa solidité et s’effondre, emmenant le cartilage avec lui.
Cette lésion sera traitée par un curetage et avivement sous arthroscopie. Parfois, une greffe ostéo-cartilagineuse (mosaïcplastie), prise aux dépens du genou, sera réalisée.
Géodes :
Elles correspondent à des trous dans le talus alors que le cartilage est souvent conservé. Parfois liées à un traumatisme ancien, il n’y a souvent pas de causes identifiées. Si elles sont responsables de la douleur, leur traitement relève d’un curetage et d’une greffe osseuse soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte.
Ce traitement doit être adapté à chacun et sera à discuter au cas par cas avec votre chirurgien
Opération
Curetage et microperforations : cette technique consiste à stimuler la cicatrisation osseuse en retirant la lésion puis en perforant l’os mis à nu sur quelques millimètres. Cela induit une régénération osseuse et cartilagineuse.
Greffe osseuse : elle consiste à combler la lésion par de l’os prélevé au niveau du genou. Une carotte d’os de la même taille que la lésion est prélevée puis réimplantée au niveau de la lésion. Cette greffe va ensuite consolider et recréer une anatomie normale. Cette procédure est sans conséquence sur la zone de prélèvement de la greffe, l’os va cicatriser par lui-même.
Refixation du fragment : lorsqu’un fragment de taille importante se décroche il est possible de le réimplanter en bonne position puis de le fixer à l’aide de vis enfouies. Le fragment consolidera ensuite pour recréer une anatomie normale.
Nous réalisons si possible ces chirurgies sous arthroscopie, mais il peut être parfois nécessaire d’ouvrir la cheville. L’arthroscopie est une procédure mini-invasive vidéo-assistée qui permet de ne pas ouvrir l’articulation. Deux incisions de 10mm sont effectuées pour introduire une petite caméra ainsi que les instruments nécessaires pour réparer la lésion. Cette technique présente donc des avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle comme une perte sanguine minimisée, moins de douleurs, une cicatrice discrète et une récupération post opératoire rapide.
Ces interventions durent environ 30 minutes. Elles ont lieu sous anesthésie générale ou rachianesthésie (seules les jambes sont anesthésiées). Vous déciderez du type d’anesthésie en concertation avec l’anesthésiste lors de la consultation.
L’opération a lieu en ambulatoire, vous rentrez chez vous le soir même de l’opération.
Soins et Rééducation postopératoire
Le changement du pansement est nécessaire tous les deux jours pendant environ 2 semaines, le temps de la cicatrisation. Le traitement de la douleur est mis en place et surveillé de manière rapprochée pour obtenir le maximum de confort et une rééducation rapide. Un traitement anti-coagulant est nécessaire pour fluidifier le sang et limiter le risque de phlébite le temps de l’immobilisation.
Une rééducation chez le kiné est tout de suite nécessaire pour entretenir la masse musculaire et la souplesse de votre cheville.
En cas de greffe ou de refixation d’un fragment libre une décharge de la cheville avec appui soulagé entre deux cannes béquilles est nécessaire durant 6 semaines le temps que l’os consolide. La conduite est envisageable à partir de 6 semaines. La reprise du sport intervient à 3 mois.
Pour une intervention type curetage et micro-perforations la décharge peut être réduite à 3 semaines. La conduite est envisageable à partir de 3 semaines. La reprise du sport intervient à 6 semaines. Ces durées sont des moyennes, elles dépendent de chacun, et sont données à titre indicatif.
Ultérieurement, un suivi régulier, clinique et radiographique est indispensable pour surveiller votre cheville et dépister toute anomalie.
Quand opérer ?
Une LODA est initialement prise en charge par un traitement médical simple. On associe la mise au repos de la cheville et des médicaments anti-inflammatoires. Des injections de corticoïdes peuvent également être prescrites. Si ce traitement médical s’avère insuffisant, que le patient est toujours douloureux et limité dans ses activités, un traitement chirurgical est envisagé.
Risques et complications
Tout est mis en place pour que l'évolution soit favorable. Cependant il existe un risque de complications chirurgicales, rares mais possibles :
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phlébite et embolie pulmonaire : complication rare, prévenue par la prescription d’anticoagulants pour fluidifier le sang pendant quelques semaines après l’opération ;
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aggravation d’une maladie existante : insuffisance cardiaque, diabète… Une surveillance médicale par l’équipe d’anesthésie est mise en place après l’opération pour prévenir ce type de complications ;
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infection (risque inférieur à 1%). Dans ce cas une nouvelle opération s’avère nécessaire pour laver le site opératoire, suivie d’un traitement antibiotique ;
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une perte de mobilité et une raideur du de la cheville peuvent s’installer si la rééducation postopératoire n’est pas correctement effectuée ;
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hématome, il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent être nécessaires ;
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des petites branches nerveuse sensitives qui innervent la cheville peuvent être accidentellement blessées. Cette complication rare peut occasionner une diminution de la sensibilité sur certaines zones de la cheville.
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L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
Il s’agit là des principaux risques mais la liste n’est pas exhaustive. D’autres complications exceptionnelles peuvent avoir lieu. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Votre chirurgien se tient à votre disposition pour discuter chaque cas particulier.
Résultats
L’évolution naturelle de ces lésions cartilagineuses est défavorable. Le cartilage ne peut pas cicatriser de lui-même, la lésion va donc progressivement s’étendre jusqu’à dégrader l’ensemble de l’articulation, et aboutir à l’arthrose.
Le but de cette intervention est double :
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soulager les douleurs ;
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préserver la cheville et limiter son usure (l’arthrose) à long terme.
Les résultats chirurgicaux sont variables selon les formes de LODA.
On obtient les meilleurs résultats en cas de LODA type fractures, ils sont également bons dans des lésions type ostéonécrose ou géodes de petite taille. Mais sur des lésions très profondes et étendues les résultats peuvent s’avérer décevants, on privilégiera alors les traitements médicaux comme les infiltrations de corticoïdes, voire une chirurgie plus invasive comme l’arthrodèse.
